“苏肿探案5”：转化治疗破局III期肝癌，靶免组合阻击胆管癌肺转移——我院举办第五场疑难病例MDT讨论会

 近日，我院举办苏肿探案第五场疑难病例多学科讨论会。此次活动由肝胆胰外科主持，汇集肝胆胰外科、影像中心、肿瘤内科、介入科、病理科等学科专家，围绕局晚期肝癌与晚期胆管癌两大疑难病例展开深度探讨，吸引了各临床、医技科室众多医师、进修生、规培生的参与，见证多学科协作诊疗（MDT）模式对肝胆胰肿瘤治疗的价值所在。

病例一：一例CNLC IIIa期HCC患者的治疗探讨

      患者2025年6月20日入院，因体检发现甲胎蛋白（AFP）渐进性升高，入院复查AFP示1194ng/ml，进一步明显升高，考虑HCC可能性大，进一步行增强MRI示：肝右前叶不规则肿块影，后方毗邻肝右静脉，边界欠清，较大截面约3.88*2.46cm，弥散受限，快进快出式强化。拟MDT讨论拟定治疗方案。

      肝胆胰外科徐永子医师详细汇报了患者目前病情情况，邀请影像中心、病理科、肿瘤内科、介入科等科室专家进行点评并给出诊疗意见。放射科董珉主任首先根据患者CT和MRI检查，考虑肝右前叶HCC伴门静脉癌栓形成明确，目前根据HCC诊疗指南， 肝占位合并典型的快进快出强化表现，结合乙肝病史且AFP升高，可临床确诊肝细胞癌，诊断基本明确。介入科徐清宇副主任参考影像科会诊意见，考虑局晚期肝癌，建议介入联合靶免治疗，详细阐述介入手术TACE及HAIC治疗的区别及各自优势，肿瘤内科孙小峰主任医师针对靶免治疗，结合目前国内外肝细胞癌临床研究数据，针对各研究ORR客观数据，结合临床实际治疗体会，给出科学的靶免治疗方案。另外病理科张怡医师指出，结合病史及检查，考虑HCC诊断基本明确，但在介入治疗中若条件允许尽量行穿刺明确病理诊断，一方面可以在病理层面明确诊断，鉴别诊断与肝样腺癌等，另一方面可以明确肿瘤异质性的病理特征指导后续治疗。

      卢有胜副主任医师最后提出，结合患者影像学检查，外科技术层面实际可达到根治性切除（右半肝切除术），但患者肿瘤累及门静脉右支，手术治疗虽能达到外科学根治，但很难达到肿瘤学根治，术后短期内复发转移风险大，故MDT讨论先行转化系统性治疗更符合治疗规范，为患者带来更长的生存期获益。另外待第一步治疗完成后需要再次行MDT讨论，评估肿瘤疗效情况再决定后续治疗方案的选择。

病例二：一例复杂胆管癌术后复发的治疗探讨

      肝胆胰外科徐永子医师病例汇报。患者32岁，女性，2022年3月因皮肤黄染就诊于外院行CT示肝门部软组织占位，新生物可能，肝内胆管及胰管扩张。于外院行ERCP+ENBD+超声内镜穿刺，活检病理示：低分化腺癌，鼻胆管胆汁引流状态，当地医院考虑手术治疗风险大，肿瘤无法切除，患者遂来我院就诊。对于复杂肝门胆管癌，为精细评估病情，入院后予以行薄层CT（扫描层厚0.75mm）检查，当时经肝胆胰外科、肿瘤内科、影像科、介入科讨论会诊后，认为肝门肿瘤周围的肝动脉、门静脉结构基本完整，侵犯血管外膜表面，经MDT讨论后考虑肿瘤可切除，排除禁忌后于2022-04-07在全麻下行“扩大胰十二指肠切除术”，术中所见：肝门部胆管癌累及汇合部，胰头后方占位考虑肿大转移淋巴结，累及胰头实质内，无法分离，遂行胰十二指肠切除术+肝门胆管切除（围肝门切除）+胆道成型，术后常规病理示：胆总管浸润性腺癌，中分化，累及全层达外膜，侵犯胆囊，未见淋巴结转移（SIMSIM-H）。患者术后因个人原因，拒绝常规化疗，经内科会诊，结合患者基因检测结果，予以化疗替代方案：靶免辅助治疗（仑伐替尼+恩沃利单抗），后患者定期复查2年半未见复发。2024年10月患者来我院复查提示肺转移可能，后患者因个人原因未来院就诊，现再次复查考虑肿瘤复发进展，拟MDT讨论拟定下一步可续有效的治疗方案。

      影像中心叶勇霞、肝胆胰外科卢有胜、肿瘤内科孙小峰、病理科徐新宇、介入科徐清宇等多位专家围绕该病例进行热烈讨论。专家们结合各自专业领域，根据患者术前术后影像学结果及病理特征，充分肯定前期替代方案的诊疗效果，对后续治疗方案提出意见。专家认为，本例诊断肝门部胆管癌，上缘累及肝门汇合部，下方转移肿大的融合淋巴结累及胰头实质。患者经过术前仔细评估，进行手术探查并获得根治性手术治疗。术后因本人拒绝常规化疗、患者年纪轻、术前肿瘤分期偏晚等因素，术后复发风险高，现患者术后3年余，经影像科会诊肺多发转移基本明确，但病理科及肿瘤内科医师表示，患者年轻且胆道肿瘤表现为MSI-H，基因学层面可能存在肿瘤易感性，建议有条件行肺部结节穿刺活检，排除肺部新发病灶可能，为后续诊疗方案的制定提供客观依据或排除性证据，若考虑肺部继发转移瘤，则建议行姑息化疗+靶免治疗，强化后续治疗方案，待治疗2-3周期后评估肿瘤疗效。

      卢有胜副主任医师在总结时强调，多学科诊疗（MDT）通过整合多学科视角，打破传统单一科室、单一医生的诊疗视野、知识面的局限，有时在为一个患者的不同治疗阶段多次行MDT讨论，动态为患者制定精准化、实时化、个体化的最佳治疗方案。未来需进一步推广MDT规范化流程，并且将MDT讨论意见客观落实于临床实践，实现以患者为中心的诊疗理念升级。